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ANTECEDENTES:                  
Edad
  FUM   Confiable (      )SI (    )NO  
FPP
   
Grupo y Rh Madre   Padre     Gestas       Partos Cesáreas Abortos
Ectópicos   Izq.   Der.     Talla     Peso antes del embarazo
Peso ideal   Hijos                    
No. Fecha Nacimiento Sem. Gest. Al nacim Peso VivoObito/ M.Perinatal Madre Hijo
             
             
             
Vigilancia del embarazo Primer Trimestre Tratamientos
Citas Fechas Sem. Gest Peso T/A Fondo Uterino Signos y Síntomas Diagnóstico Medicamentos Dosis
Dolor obst. Vómito Urinario Vaginal Edema
                         
                         
                         
Vigilancia del embarazo Segundo Trimestre Tratamientos
Citas Fechas Sem. Gest Peso T/A Fondo Uterino Signos y Síntomas Diagnóstico Medicamentos Dosis
Dolor obst. Vómito Urinario Vaginal Edema
                         
                         
                         
Vigilancia del embarazo Tercer Trimestre Tratamientos
Citas Fechas Sem. Gest Peso T/A Fondo Uterino Signos y Síntomas Diagnóstico Medicamentos Dosis
Actividad Mov. Fetal Urinario Vaginal Edema
                         
                         
                         
                         
                         
                     
 
 
Exámenes  
VDRL
    Tamiz de glucosa
Cervicovag  
Fecha Ht Hb Urea Creatinina Orina Glu Otros
                         
                         
                         
                         
                         
Ultrasonografía Embarazo
único
  1er Trim
Fecha
 
 
Reporte    
      Múltiple                
Fecha DBP L.F. C.C. C.A. Local Placentaria Liq. Amniótico Observaciones
               
               
               
Identificación de factores de riesgo                
Fecha Curso Normal Alto riesto (Anotar los factores de riesgo) Manejo