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| Nota
de Interconsulta |
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Hoja No. |
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Expediente |
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| Nombre
del paciente (Apellido paterno,
apellido materno, nombre(s)) |
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Edad |
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Masculino |
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| Nombre
del Médico Solicitante |
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No. Cédula |
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| Servicio
que solicita la interconsulta |
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Nombre del Médico al que
se le solicita la interconsulta |
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| Motivo
de la Interconsulta |
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Fecha de solicitud |
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Fecha de recepción de la solicitud |
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Hora de recibido |
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| Médico Solicitante |
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Médico que recibe solicitud |
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| CONFORME A LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico |
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