Anexo 8

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Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones

Anexo 8

SECRETARIA DE SALUD - INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA  Y GEOGRÁFICA

FORMATO DE RATIFICACION O RECTIFICACION DE DEFUNCION POR

PADECIMIENTOS SUJETOSD A VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

1. DATOS DE LA DEFUNCIÓN

Folio del certificado de defunción:

Nombre del fallecido:

Nombre(s)                                                           Apellido Paterno                                                                Apellido Materno

Sexo:

Masculino:

Femenino:

Institución De Derechohabiencia

Edad:

Desconocido

Horas

Dias

Meses

Años

Lugar de residencia habitual:

Municipio

Entidad

Lugar donde ocurrió la defunción:

Municipio

Entidad

Fecha de la defunción:

Oficialia:

Día

Mes

Año

Certificada por:

Médico Tratante

Otro Médico:

Médico Legista:

Otro:

Nombre del certificante:

2. CAUSAS DE DEFUNCIÓN

Causas

Intervalo

Código CIE-10

Código CIE-10 de la Causa Básica

I

a)

b)

c)

d)

II

Causas sujeta a vigilancia epidemiológica:

3. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

La  causa  sujeta a vigilancia  epidemiologica

Ratifica

Rectifica

Causas después de la investigación

Intervalo

Código CIE-10

Código CIE-10 de la Causa Básica

I

a)

b)

c)

d)

II

Fechas de recolección

Inicio del estudio:

Días

Mes

Días

Mes

Año

Fecha de conclusión:

Reporte a INEGI/SS:

Días

Mes

Año

Días

Mes

Año

Observaciones:

Nombre del responsable de la investigación:

Cargo:

Firma:

4. DATOS DE CONTROL (EXCLUSIVO INEGI)

Tipo de documento:

Núm. de paquete:

Núm. Acta:

Folio de captura:

Nombre del codificador:

Nombre (s)                                      Apellido Paterno                                             Apellido Materno                                               Firma