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Fecha de expedición |
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del paciente (Apellido paterno,
apellido materno, nombre(s)) |
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del Médico Tratante |
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|
| Por mi propia voluntad y no obstante de la opinión que he
recibido del Personal Médico de éste Establecimiento de Salud, he decidido
solicitar mi "ALTA VOLUNTARIA" de ésta unidad, motivo por el cual
eximo de toda responsabilidad al Centro Médico de Especialidades
Huixquilucan, S.A. de C.V. y a su
personal médico y de salud, por las consecuencias que pudiera sobrevenir por
mi determinación, en términos del artículo 79 del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. |
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Testigo |
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| CONFORME A LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico |
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Voluntaria |
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Expediente: |
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Fecha de expedición |
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| Nombre
del paciente (Apellido paterno,
apellido materno, nombre(s)) |
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Edad |
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Femenino |
Masculino |
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| Nombre
del Médico Tratante |
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No. Cédula |
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| Fecha
de INGRESO |
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Fecha de Egreso |
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| Dx de INGRESO |
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Dx de EGRESO |
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| Motivo del Egreso: |
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|
| Por mi propia voluntad y no obstante de la opinión que he
recibido del Personal Médico de éste Establecimiento de Salud, he decidido
solicitar el "ALTA VOLUNTARIA" de mi familiar del cual soy
responsable cuyos datos se asientan en éste documento, de ésta unidad, motivo por el cual eximo de
toda responsabilidad al Centro Médico de Especialidades Huixquilucan, S.A. de
C.V. y a su personal médico y de
salud, por las consecuencias que pudiera sobrevenir por mi determinación, en
términos del artículo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Prestación de Servicios de Atención Médica. |
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| Familiar Responsable que solicita el ALTA VOLUNTARIA |
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Paciente |
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| Testigo |
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Testigo |
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| Domicilio
del Paciente: |
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| CONFORME A LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico |
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