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| CARTA DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO |
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| De conformidad con lo establecido en los artículos 80, 81, 82 y
83 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica, así como los dispositivos 10.1 al 10.1.1.10
relativos a la Norma Oficina Mexicana, número NOM-004-SSA3- 2012 del
Expediente Clínico, me permito expedir el presente Consentimiento bajo
Información. |
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| Nombre del
paciente (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) |
Edad |
Género |
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| Femenino |
Masculino |
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| Manifiesto mi libre voluntad para autorizar los procedimientos
diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos que se me indiquen o apliquen
después de haber recibido y entendido la información suficiente, clara,
oportuna y veraz sobre mi enfermedad y estado actual, además de los
beneficios, riesgos, complicaciones y secuelas inherentes. |
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| Se me han comunicado las alternativas existentes y disponibles,
el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento antes del procedimiento
o intervención. |
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| Del mismo modo, me comprometo a proporcionar información
completa y veraz, así como, seguir las indicaciones médicas con el propósito
de que mi atención sea adecuada. |
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| Por lo tanto, otorgo MI AUTORIZACIÓN al personal de salud para
la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado,
atendiendo al principio de libertad prescriptiva. |
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| Procedimiento o intervención quirúrgica |
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Urgente |
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| Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica: |
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| Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada: |
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| Riesgos más frecuentes inherentes al
procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones actuales del
paciente: |
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| Beneficios: |
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| Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona
legalmente responsable |
Nombre
completo y firma del testigo |
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| Nombre completo y firma del Médico Tratante |
Nombre
completo y firma del testigo |
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| Huixquilucan,
Estado de México a _______ de
___________________de 20______ |
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| CARTA DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO |
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| Huixquilucan,
Estado de México a _____ de ________________ de 20____. |
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| De conformidad con lo establecido en los artículos 80, 81, 82 y
83 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica, así como los dispositivos 10.1 al 10.1.1.10
relativos a la Norma Oficina Mexicana, número NOM-004-SSA3- 2012 del
Expediente Clínico, me permito expedir el presente Consentimiento bajo
Información en los términos siguientes: |
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| Que por medio del presente
hago constar: |
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| 1. Que
el Dr. _________________________________________________ y el equipo médico
que le ayuda me informan que después de los estudios diagnósticos
practicados, han llegado a la conclusión de que la dolencia que padezco ha de
etiquetarse con el diagnóstico de:
______________________________________________________________________________________________ |
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| _______________________________________________________________________________________________________ |
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| 2. Que
me han explicado las diferentes alternativas terapéuticas existentes para
intentar resolver la patología que presento, que luego de haber recibido y
entendido la información suficiente, clara, oportuna y veraz sobre mi
padecimiento y haciendo uso de mi libertad de decisión, acepto la realización
del tratamiento médico y/o quirúrgico siguiente:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
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| De sus beneficios, complicaciones y secuelas inherentes, de los
riesgos que pueden representar un peligro corporal, psicológico o vital. |
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| 3. Que
otorgo MI AUTORIZACIÓN al equipo médico que me asiste a realizar el
tratamiento quirúrgico previsto y, consecuentemente, a practicar cuantos
actos asistenciales subsidiarios éste comporte, incluida la aplicación de
anestesia local, regional o general a criterio del médico responsable y con
los riesgos inherentes. |
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| 4. Admito
la posibilidad de que, durante el acto quirúrgico se presente la necesidad,
acorde al criterio del equipo asistencial en quien he depositado mi
confianza, de modificar la intervención prevista, por tal razón también
autorizo y doy mi consentimiento para hacerlo, así como para la atención de
contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al
principio de libertad prescriptiva. |
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| MÉDICO
QUE INFORMA |
NOMBRE COMPLETO DEL
PACIENTE |
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| _______________________________________ |
_________________________________________ |
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| En caso de pacientes menores de edad, problemas de conciencia, a
los que no les sea posible dar su autorización para el procedimiento, la
información se le ha proporcionado al familiar cercado quien dice ser el
responsable del mismo, quien, bajo los puntos anteriores autoriza la cirugía
y/o tratamiento médico) |
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| FAMILIAR
RESPONSABLE |
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| _____________________________________________________________ |
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PARENTESCO: _____________________________________ |
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| TESTIGO |
TESTIGO |
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| _______________________________________ |
_________________________________________ |
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