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| Nota
de Egreso |
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Expediente: |
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Fecha de expedición |
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| Nombre
del paciente (Apellido paterno,
apellido materno, nombre(s)) |
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Edad |
Género |
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| Nombre
del Médico Tratante |
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No. Cédula |
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| Fecha
de INGRESO |
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Fecha de Egreso |
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| Dx de INGRESO |
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Dx de EGRESO |
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| Motivo del egreso |
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| Diagnóstico final |
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| Resumen de la
evolución y estado actual |
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| Manejo durante la
estancia hospitalaria |
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| Problemas clínicos
pendientes |
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| Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria |
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Si/No |
Indicación |
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| Alimentación: |
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| Higiene: |
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| Ejercicio Físico: |
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| Herida: |
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| Catéter: |
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| Otros: |
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| Plan
de Manejo y tratamiento |
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| Atención
a factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y
de otras sustancias psicoactivas: |
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| Signo y Síntoma |
Acciones recomendadas ante
la presencia de signos o síntomas de alarma |
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| Problemas clínicos
pendientes |
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| Pronóstico |
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| Nombre y Firma del Paciente
que recibe la información |
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Nombre y Firma del
Médico tratante que proporciona la información y autoriza alta |
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| FUENTE: NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico |
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