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Pase de salida del paciente   Habitación:  
Fecha de elaboración
       
             
Nombre del paciente  (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s))   Edad Género
         
Femenino
Masculino
Nombre del Médico Tratante       No. Cédula  
             
Fecha de INGRESO   Fecha de Egreso      
             
Nombre del Familiar Responsable:        
             
Nombre y Firma
Enfermera que reporta
FUENTE:    NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico
       
Pase de salida del paciente   Habitación:  
Fecha de elaboración
       
             
Nombre del paciente  (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s))   Edad Género
         
Femenino
Masculino
Nombre del Médico Tratante       No. Cédula  
             
Fecha de INGRESO   Fecha de Egreso      
             
Nombre del Familiar Responsable:        
             
Nombre y Firma
Enfermera que reporta
FUENTE:    NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico