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| Referencia |
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Folio No. |
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Urgencia |
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SI ( ) |
NO ( ) |
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| Nombre
del paciente (Apellido paterno,
apellido materno, nombre(s)) |
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Edad |
Género |
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| Nombre
del Médico que envía |
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No. Cédula |
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del Médico que recibe |
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Unidad receptora |
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de la Unidad Receptora |
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Servicio al que se envía |
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| El paciente
se ha manejado en esa unidad receptora |
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| SI (
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NO ( ) |
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| Padecimiento
Actual |
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| Evolución |
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| Estudios
paraclínicos |
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| Diagnóstico
Inicial |
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clínica previo al envío |
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Frec. C. |
Frec. R. |
Peso |
Talla |
Escala Glasgow |
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| Silverman |
Llenado Capilar |
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| Examen
final o de Envío |
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Nombre completo del Médico |
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No. de Cédula: |
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| CONFORME A LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico |
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| Contrarreferencia |
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Folio No. |
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| Fecha
de referencia |
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Expediente |
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Urgencia |
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SI ( ) |
NO ( ) |
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| Nombre del paciente (Apellido paterno, apellido materno,
nombre(s)) |
Edad |
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Femenino |
Masculino |
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| Nombre
del Médico que envía |
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No. Cédula |
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| Padecimiento
Actual |
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| Evolución |
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| Estudios
paraclínicos |
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| Condición
clínica previo al envío |
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| T/A |
Temp |
Frec. C. |
Frec. R. |
Peso |
Talla |
Escala Glasgow |
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| Silverman |
Llenado Capilar |
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| Examen Clínico |
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| Examen
final o de Envío |
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| Recomendaciones
para su manejo |
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| Debe regresar |
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Fecha |
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| SI (
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NO ( ) |
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| En caso de dudas comunicarse con |
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| Nombre |
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Teléfono |
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Nombre completo del Médico |
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No. de Cédula: |
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| CONFORME A LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico |
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